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QBE European Operations

Impreso de solicitud de acceso del titular (SAT)

Solicitud de datos con arreglo al artículo 15 del reglamento general de protección de datos de la UE (GDPR)

Apartado 1 – Datos del solicitante

- Este apartado incluye datos de la persona / compañía remitente de esta solicitud.
- Todos los campos indicados con * son obligatorios.

¿Es usted el titular de los datos? *

Si es usted el titular de los datos, sírvase adjuntar una prueba de identidad a este formulario. Las pruebas de identidad admitidas son copias de 1) permisos de conducir, 2) pasaportes o 3) certificados de nacimiento.

Si actúa usted en nombre del titular de los datos, sírvase adjuntar una autorización por escrito del titular a este formulario, junto con una prueba de identidad del titular (a saber, copia de 1) su permiso de conducir, 2) su pasaporte o 3) su certificado de nacimiento). Sírvase asimismo prestar la declaración contenida en el apartado 4 de este formulario, en un documento con el membrete de su compañía y con firma, como prueba de su identidad.

Apartado 2 – Datos del titular de los datos

- Este apartado incluye datos de la persona cuyos datos personales se solicitan.
- Debe rellenarse un formulario independiente para cada titular de los datos.
- Todos los campos indicados con * son obligatorios.

¿Es/ha sido el titular de los datos trabajador de QBE? *

Si ha contestado "Sí" a la pregunta anterior, sírvase facilitar también los datos siguientes:

Apartado 3 – Datos de la solicitud
El ID de referencia es el número que se le ha debido proporcionar por correo electrónico junto con el enlace del cuestionario
Especifique la forma en la que desea recibir los datos solicitados.
(p. ej. número de reclamación, número de póliza, fecha y ubicación de la pérdida/incidente, número de referencia de la queja, nombre del departamento competente o de la persona de contacto de QBE, objeto o fecha de cualquier transacción que el titular de los datos pudiese haber realizado con QBE EO en el pasado etc.)
Apartado 4 – Declaración (obligatoria)
Utilice Ctrl/Cmd+clic para seleccionar varios archivos a la vez.