Impreso de solicitud de rectificación

Solicitud de rectificación de datos personales con arreglo al artículo 16 del reglamento general de protección de datos de la UE (GDPR)

Apartado 1 – Datos del solicitante

Notas del apartado 1

- Este apartado incluye datos de la persona / compañía remitente de esta solicitud.
- Todos los campos indicados con * son obligatorios.

¿Es usted el titular de los datos? *

Sí

Notas 2 del apartado 1

Si es usted el titular de los datos, sírvase adjuntar una prueba de identidad a este formulario. Las pruebas de identidad admitidas son copias de 1) permisos de conducir, 2) pasaportes o 3) certificados de nacimiento.

Notas 3 del apartado 1

Si actúa usted en nombre del titular de los datos, sírvase adjuntar una autorización por escrito del titular a este formulario, junto con una prueba de identidad del titular (a saber, copia de 1) su permiso de conducir, 2) su pasaporte o 3) su certificado de nacimiento). Sírvase asimismo prestar la declaración contenida en el apartado 4 de este formulario, en un documento con el membrete de su compañía y con firma, como prueba de su identidad.

Compañía

Nombre completo de la persona de contacto *

Dirección para correspondencia *

Código postal *

Número de teléfono

¿Cuál es su relación con el titular de los datos? *

¿Por qué está realizando esta solicitud de información en su nombre? *

Apartado 2 – Datos del titular de los datos

Notas del apartado 2

- Este apartado incluye datos de la persona cuyos datos personales se solicitan.
- Debe rellenarse un formulario independiente para cada titular de los datos.
- Todos los campos indicados con * son obligatorios.

Tratamiento

Nombre completo *

Dirección actual *

Código postal *

Número de teléfono

Fecha de nacimiento

Nombre(s) anteriores (si los hubiera)

Dirección anterior (si lleva menos de 2 años en la dirección actual)

¿Es/ha sido el titular de los datos trabajador de QBE? *

Sí

notas

Si ha contestado "Sí" a la pregunta anterior, sírvase facilitar también los datos siguientes:

ID de trabajador

Apartado 3 – Datos de la solicitud

ID de referencia del expediente

Sírvase especificar la discrepancia en los datos que necesita subsanarse, incluida la documentación / los registros que contengan los datos imprecisos / incompletos, si se conocen.

Facilite los datos actualizados / subsanados que desea que utilicemos en adelante.

Facilite una justificación / motivación adecuada para solicitar la subsanación de los datos indicados.

Indique cualquier información relevante que pueda ayudarnos a identificar y a localizar de forma específica sus datos personales.

Apartado 4 – Declaración (obligatoria)

Documentos adjuntos (archivos PDF únicamente)

Soy el titular de los datos / tengo autorización del titular de los datos arriba indicado y solicito por la presente, en virtud de las disposiciones del Reglamento General de Protección de Datos (GDPR, por sus siglas en inglés), que QBE EO rectifique los datos personales indicados en el apartado 3 de este formulario. He adjuntado todos los documentos necesarios, tal y como se indica en el apartado 1 anterior, y confirmo por la presente que toda la información facilitada en este formulario es precisa según mi leal saber y entender. *

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